Nouvel espoir contre l’infertilité
Le 4 septembre 2014, la naissance en Suède du premier bébé issu d’un utérus greffé était accueillie avec un immense espoir. Une prouesse médicale qui s’est répétée depuis: sept nourrissons sont nés en Suède, un autre en 2017 aux États-Unis, des grossesses inespérées sont enregistrées en Allemagne, au Brésil… la France autorise actuellement l’essai clinique sur la greffe d’utérus, première étape qui devrait mener à terme à des naissances. L’équipe du Professeur Jean Marc Ayoubi, chef de service de la maternité de l’hôpital Foch à Suresnes (Hauts-de-Seine) est prête à effectuer une transplantation utérine du vivant de la donneuse.
À qui s’adresse la greffe utérine?
Cette révolution médicale pourrait répondre aux besoins de milliers de femmes atteintes d’infertilité utérine, et leur offrir la possibilité de mener à bien une grossesse malgré l’absence d’utérus, suite à une malformation à la naissance. Une fille sur 4 500 peut naître avec un vagin et des ovaires normaux mais sans utérus (syndrome MRKH). Cette technique concerne aussi des patientes qui ont subi une hystérectomie (ablation de l’utérus)… L’objectif final de cette greffe est de donner la vie, de traiter l’infertilité pour l’induction d’une grossesse. C’est un projet de couple nécessitant un spermogramme normal. Qui sont les «donneuses»? Il existe plusieurs procédés pour récupérer un utérus: à partir d’un donneur vivant ou d’une patiente en état de mort cérébrale. En Suède, au moins huit femmes ont fait don de leur utérus de leur vivant. À Suresnes, notre équipe a fait le choix des donneuses vivantes, après concertation avec les Suédois. À ce jour, aucune grossesse n’a été menée à terme avec une donneuse décédée. En France, le don d’organes à partir d’une personne vivante est possible s’il ne met pas en cause la vie du donneur (la greffe de l’utérus est une opération très complexe, avec un risque élevé) et selon des critères stricts: comme l’obtention de l’autorisation d’un comité indépendant et d’un juge après s’être assuré du lien de parenté entre la donneuse et la personne qui reçoit l’utérus (mère, sœur, tante, éventuellement amie très proche…) pour éliminer le risque de chantage, de commercialisation ou de pression financière, psychologique… Une femme ménopausée peut-elle être donneuse? L’utérus n’a pas d’âge. Ce sont les ovaires qui vieillissent. L’utérus est un organe fonctionnel qui se met au repos à la ménopause, mais qui se réveille et fonctionne normalement à partir du moment où on lui administre de l’œstrogène. Ainsi, on envisage le recours à des utérus prélevés chez des femmes ménopausées âgées entre 40 et 60 ans, ayant eu au moins un enfant, ou à de futures transsexuelles. Qu’en est-il des complications suite à la transplantation? Si la naissance après une transplantation utérine a redonné espoir à beaucoup de femmes, cette greffe reste toujours un procédé lourd et invasif, à ne pas banaliser. Si les greffes avec donneuses en état de mort cérébrale ou décédées sont sans risque et simples sur le plan technique (durée de 19 minutes), les greffes avec donneuses vivantes sont «d’une grande complexité» avec dix heures d’intervention comportant des risques opératoires importants (lésions des uretères, hémorragies, thromboses), qui peuvent engager le risque vital. Mais les greffes avec donneuses vivantes ont l’avantage incomparable de pouvoir sélectionner la patiente, de programmer la chirurgie… L’information fournie à la donneuse est capitale. Celle-ci doit bien mesurer les risques et les conséquences du prélèvement. Par ailleurs, les femmes ayant reçu un utérus doivent, elles, se préparer à subir un lourd traitement immunosuppresseur (immunothérapie) pour éviter le rejet de l’organe transplanté qui peut provoquer une naissance prématurée, et qui augmente également le risque de survenue de cancer ou d’hypertension. Notons que l’obtention d’un embryon se fait par fécondation in vitro et les accouchements ont toujours lieu par césarienne. Le risque de rejet est-il élevé? Grâce aux progrès des traitements immunosuppresseurs, les greffes sont mieux tolérées. Le traitement est lourd, non dépourvu d’effets secondaires qui peuvent mener à son interruption et le rejet n’est jamais exclu. Une greffe éphémère due au rejet est donc un échec. Mais la greffe d’utérus a la particularité, si tout se passe bien, d’être conçue d’emblée comme une greffe éphémère: après avoir eu un, voire deux enfants, l’utérus greffé pourra être retiré et la femme n’aura plus besoin de traitement. La greffe est considérée comme réussie lorsque des règles apparaissent dans les six mois suivant l’opération. Les enfants nés à partir d’une greffe utérine évoluent-ils normalement? Concernant les bébés, le recul de 60 ans dont disposent les médecins sur les grossesses des femmes sous immunosuppresseurs (pour une autre greffe: du rein par exemple) n’a pas révélé de risque tératogène. Plus de 100 000 enfants naissent sous immunosuppresseurs. Ils se portent aujourd’hui tous bien. Ils feront juste l’objet d’un suivi pédiatrique plus rapproché. Cette nouvelle avancée permet-elle d’espérer un résultat rapide? C’est un immense espoir qui s’ouvre désormais, mais nous avons besoin d’un peu de temps encore (1 à 2 ans) pour affiner cette technique et l’améliorer, augmenter ses chances de réussite et surtout le nombre de patientes qui pourraient en bénéficier. Au moins une trentaine de greffes utérines ont déjà été réalisées dans le monde, dont récemment deux en Suède, avec prélèvement de l’utérus par chirurgie robotique, plus précise et moins invasive. Toutes les équipes, une vingtaine à travers le monde qui se penchent sur ce sujet poursuivent un même objectif: que la greffe utérine puisse devenir une véritable option thérapeutique, facilement réalisable et plus fréquente.
Marlène Aoun Fakhoury
